Analisi degli atteggiamenti e delle convinzioni dei medici di medicina generale riguardo all’intervento psicologico e alla relazione medicina-psicologia nelle Cure Primarie: verso un nuovo approccio globale all’assistenza sanitaria di base.

Il modello biopsicosociale inizialmente proposto da Engel, che valida la definizione di salute precedentemente definita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, evidenzia l’importanza dell’interazione tra fattori biologici, psicologici e sociali alla base del benessere e della malattia. 

Sebbene questo modello sia unanimemente riconosciuto valido da decenni, persiste l’approccio biomedico alla diagnosi e al trattamento di tutti i tipi di sintomi. Tale approccio si rivela controproducente soprattutto nell’ambito delle cure primarie in cui il benessere delle persone è intrinsecamente connesso a fattori culturali, sociali e familiari. 

Un sistema di cure primarie incentrato su componenti biomediche incontra difficoltà nel trattare e gestire pazienti con malattie croniche che presentano un elevato carico emotivo, MUS (sintomi medicalmente non spiegabili) e pazienti con disturbi psicologici. 

I MMG svolgono un ruolo centrale all’interno del sistema sanitario perché sono la prima istituzione a cui normalmente i pazienti accedono per ricevere una diagnosi e il trattamento.

Inoltre, occupano una posizione unica e privilegiata rispetto agli altri professionisti sanitari perché conoscono la storia biomedica, sociale, familiare e personale del paziente. 

Tra le strategie per affrontare queste difficoltà c’è la creazione di équipe multidisciplinari nell’assistenza sanitaria di base che permettano di ricomporre la frattura tra mente e corpo e tra le professioni sanitarie.

In molte regioni italiane – tra cui la Lombardia – sono state approvate numerose riforme sanitarie in cui i medici di base sono chiamati a integrare in modo permanente e sistematico le proprie competenze con quelle di altri professionisti sanitari, come infermieri, psicologi, educatori, e medici specialisti. L’obiettivo è offrire servizi di assistenza sanitaria primaria più efficaci e proattivi per tutti i cittadini, in particolare per coloro che soffrono di malattie croniche, una delle sfide più importanti per i sistemi sanitari occidentali.

Il dialogo tra medici e psicologi è molto impegnativo, sia per epistemologie e pratiche diverse che per la divisione storica tra mente e corpo che ha caratterizzato la cultura occidentale. Sulla base dell’approccio integrato alla cura, si è indagato il ruolo che può svolgere lo psicologo nel contesto dell’assistenza sanitaria di base, in particolare le convinzioni dei MMG riguardo la loro rappresentazione sociale della professione psicologica, le strategie per gestire gli aspetti psicosociali dei pazienti e la eventuale esperienza di collaborazione con psicologi.

È stata sviluppata un’indagine ad hoc composta da 32 item suddivisi in cinque aree principali; le domande sono state formulate al fine di esplorare gli atteggiamenti e le convinzioni dei medici di base riguardo all’intervento psicologico e alla relazione medicina-psicologia nelle cure primarie. I partecipanti sono stati selezionati casualmente da un elenco pubblico di MMG di Milano; 

I target prevalenti degli psicologi per i MMG sono stati i principali sintomi psicopatologici insieme a quelli funzionali e psicosomatici; le loro competenze e i loro strumenti non differivano sostanzialmente da quelli della professione medica: identificare i problemi e le loro cause e trovare il giusto trattamento standard per la riduzione e la risoluzione dei sintomi, il benessere generico del paziente oppure un sostegno per i pazienti che hanno alcuni deficit non risolvibili, aiutare le persone a comprendere e dare un senso ai propri sintomi e problemi.

Le convinzioni e gli atteggiamenti dei MMG nei confronti dello psicoterapeuta erano molto simili a quelli attribuiti allo psicologo.

Lo studio ha indagato anche la propensione dei medici a collaborare con gli psicologi, integrandone le competenze; la maggioranza, se ne avesse la possibilità, darebbe spazio ad uno psicologo all’interno del proprio studio.

Un altro ambito indagato ha riguardato l’effettiva collaborazione dei medici di famiglia con lo psicologo nella loro attività pregressa. Negli studi della maggioranza dei MMG non era presente nessuno psicologo, la principale forma di collaborazione tra il medico e lo psicologo/psicoterapeuta è stata l’invio del paziente. 

Una percentuale consistente di medici non ha mai indirizzato i pazienti a uno psicologo. Nella maggior parte dei casi il paziente viene indirizzato allo psicologo solo per sintomi psichiatrici e sindromi funzionali.

Un’ampia percentuale di medici ha dichiarato che visitano pazienti che trarrebbero beneficio da un intervento psicologico, ma pochi indirizzano i pazienti a uno psicologo quando riconoscono tale bisogno nel paziente.

Tra i motivi riportati per questa scelta ci sono gli alti costi della terapia psicologica, la fiducia del medico di poter aiutare i pazienti nella relazione con loro, il timore di una possibile reazione negativa del paziente all’esperienza proposta di sostegno psicologico (ancora fonte di una certa stigmatizzazione), e il tentativo di risolvere immediatamente il disagio con prescrizioni di psicofarmaci.

Il presente studio ha evidenziato che i medici di famiglia sono in grado di intercettare sintomi e problematiche eterogenee che, pur manifestandosi nella loro veste somatica, spesso vanno ben oltre l’aspetto organico: tuttavia la maggior parte di loro raramente indirizza i pazienti con bisogni psicologici a uno psicologo. Inoltre, indirizzare un paziente ad uno psicologo è visto come quasi l’unica possibilità di utilizzare le competenze psicologiche nell’ambito delle cure primarie. 

Questo studio rappresenta una prima riflessione sui vincoli e sulle possibilità di un’efficace integrazione delle competenze mediche e psicologiche nei sistemi sanitari primari. Il limite principale di questo studio è che tutti i medici di base coinvolti nell’indagine provenivano da Milano e che, a causa della progressiva burocratizzazione del ruolo del medico di famiglia, la maggior parte dei MMG lavora da solo per un elevato numero di pazienti, con le conseguenti difficoltà nel gestire il volume di richieste.

Una cura olistica per la complessità del paziente sembra irrealistica in questo contesto organizzativo, anche quando il medico di famiglia ha le migliori intenzioni e capacità. 

Se nelle cure primarie si adotta un approccio globale e orientato alla promozione della salute, allora lo psicologo può fornire un contributo ancora maggiore e cruciale. I servizi di assistenza primaria dovrebbero essere centrati sulla persona e sulle sue reti relazionali, si dovrebbe adottare una visione permanente, promotrice, preventiva e curativa; si deve inoltre tenere conto delle dimensioni biopsicosociali della malattia e promuovere interventi volti a valorizzare i determinanti sociali della salute radicati negli individui e nelle comunità.

Un sistema di servizi CPHC è, quindi, un sistema proattivo capace di intercettare i bisogni sanitari esistenti, percepiti o meno dagli individui e dalle comunità; interagire con persone e comunità nei luoghi in cui vivono, lavorano e interagiscono; e sviluppare capacità di networking per mettere in atto interventi coordinati, multisettoriali, multiprofessionali, orizzontali e partecipativi. 

In questo tipo di approccio, la salute non è un affare esclusivo dei medici di famiglia, e le competenze dello psicologo sono di grande utilità, non solo in termini di trattamento dei pazienti con sintomi psicologici, ma anche nella gestione del rapporto paziente-operatore sanitario, nell’analisi del contesto sociale e componenti comunitarie legate alla salute, e nella creazione di contesti che promuovano la salute nel contesto comunitario, non solo con un singolo paziente. 

Per questi motivi è utile considerare altre forme di collaborazione tra medico di famiglia e psicologo oltre all’invio. Negli ultimi anni, in alcune zone d’Italia, sono state implementate e sperimentate forme di collaborazione più organiche, come la presenza contemporanea di medico di famiglia e psicologo durante le visite dei pazienti e servizi di assistenza sanitaria di base denominati “case di comunità” guidati da alcuni soggetti proattivi e multidisciplinari. 

Resta tuttavia urgente fondare questa collaborazione su una concettualizzazione più chiara e precisa delle competenze dello psicologo e del medico di famiglia e del loro intreccio sistemico. Dall’analisi delle risposte è emerso che, a giudizio dei medici di base, non esiste una chiara distinzione tra intervento medico e psicologico. 

Lo studio ha confermato, anche per i MMG, la difficoltà nel differenziare le competenze dei diversi professionisti della salute mentale, e questo porta a mettere in discussione il ruolo svolto negli anni dalla psicologia, che ha portato alla diffusione di una concezione limitata ed errata dei suoi ambiti di intervento. 

In conclusione, la reale integrazione delle competenze del medico di famiglia e dello psicologo è fondamentale per offrire un’efficace assistenza sanitaria di base ai cittadini e non solo per gestire pazienti con disturbi psicologici. La letteratura riporta dati che supportano servizi completamente integrati nell’assistenza sanitaria di base perché possono aumentare la compliance, la fedeltà e la partecipazione alle visite mediche e di salute mentale.

Riferimento bibliografico

Negri, A.; Zamin, C.; Parisi, G.; Paladino, A.; Andreoli, G. Analysis of General Practitioners’ Attitudes and Beliefs about Psychological Intervention and the Medicine-Psychology Relationship in Primary Care: Toward a New Comprehensive Approach to Primary Health Care. Healthcare 2021, 9, 613. https://doi.org/10.3390/ healthcare9050613