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Psicologìa clìnica en atenciòn primaria: la experiencia en Asturias.

Psicología Clínica en Atención Primaria: la experiencia en Asturias
(Psicologia Clinica in Assistenza Primaria: l’esperienza nelle Asturie)
López, M. G., Alonso, N. L., Gómez, R. A., & Martínez, C. V. (2020).

La prevalenza elevata di disturbi mentali, nonché le difficoltà di gestione ad essi associate, è un problema ben noto in Assistenza Primaria. In Spagna, alcuni autori riferiscono che circa il 53,6%
delle persone che si recano al loro Centro di Assistenza Primaria presentano uno o più disturbi mentali
(Roca, et al., 2009) . Inoltre, gli ultimi dati pubblicati nel Principato delle Asturie evidenziano come il 26,22% della popolazione abbia consultato, per problemi psicologici o disturbi
mentali
, dove i problemi legati a sintomi ansiosi e depressivi erano i più frequenti, il centro dell’Assistenza Primaria (Fernandez, 2015) . Di questi, si stima che solo un 10% si è rivolto ai servizi di salute mentale evidenziando quindi come i servizi di assistenza primaria siano quelli che si occupano maggiormente di queste patologie.
I servizi di assistenza primaria rimangono la porta d’accesso al sistema di sanità pubblica; sono servizi spesso sovraccarichi e senza le risorse necessarie per affrontare una cura e presa in carico
bio-psico-sociale dei pazienti con disturbi mentali e diagnosi di disturbi emotivi comuni, come nel caso della depressione. D’altra parte, le principali linee guida di pratica clinica sulla gestione della depressione e dell’ansia pongono il trattamento psicologico come prima linea di trattamento e
l’implementazione di un modello di intervento a gradini come modello da seguire
, senza dimenticare la combinazione con strategie collaborative che consentono il coordinamento con cure
specialistiche. Questo approccio graduale consente una gestione efficiente delle risorse e implica la comprensione dell’assistenza sanitaria come un continuum di livelli di intervento che coinvolgono tecniche da meno a più intense e complesse a seconda delle condizioni e dell’evoluzione del paziente: l’intensità del trattamento è regolata secondo i bisogni del paziente e la gravità del disturbo.
Così, alterazioni lievi o moderate sarebbero sostenute da un primo livello di intervento, compatibile con i centri di Assistenza Primaria, mentre le alterazioni più complesse o quelle che non sono migliorate al primo livello di cure richiederebbero strategie terapeutiche di maggiore intensità fornite nei servizi di cura specializzati (López, Alonso, Gómez, & Martínez, 2020) .
Su questa linea, programmi come Improving Access to Psychological Therapy nel Regno Unito (NHS England, s.d.) hanno mostrato promettenti risultati nel trattamento psicologico di persone con ansia e/o depressione lieve o moderata, riportando tassi di miglioramento di circa il 66% della popolazione e tassi di recupero del 50,8% (Community and Mental Health team, 2017-18).

Altri Paesi, come i Paesi Bassi (Derksen, 2009) , la Norvegia (Knapstad, Nordgreen, & Smith, 2018) , il Cile (Scharager Goldenberg & Molina Aguayo, 2007) , la Nuova Zelanda (Lyons & Low,
2009) e gli Stati Uniti (Sullivan, et al., 2007) hanno optato per interventi psicologici basati su strategie di primo livello nell’intervento dei disturbi emotivi, trovando dalla loro parte risultati che
continuano a sostenere l’importanza della psicologia delle cure primarie.
In Spagna, negli ultimi anni c’è stato un crescente interesse per la figura dello psicologo clinico nelle cure primarie come metodo per fornire assistenza psicologica per i disturbi emotivi lievi-moderati in un contesto di cura di primo livello.
Per quanto riguarda l’assistenza nel sistema sanitario del Principato delle Asturie, nel marzo 2017, nelle aree sanitarie di Oviedo e Gijó, è stato condotto uno studio pilota sull’inclusione dello psicologo clinico nelle Cure Primarie (López, Alonso, Gómez, & Martínez, 2020) . Dopo questa esperienza pilota, sono state sviluppate nuove iniziative nel 2018 e 2019.
Un totale di 965 persone ha aderito al programma.
Dei pazienti assistiti, 373 (38,7%) sono stati dimessi a causa del miglioramento clinico, 190 (19,7%) hanno abbandonato il trattamento e 62 (6,4%) sono stati indirizzati alla salute mentale, 59 (6,1%) sono stati dimessi per altri motivi (per esempio, cambio di indirizzo) e 281 (29,1%) continuano il trattamento.

Per quanto riguarda il tipo di psicopatologia, la diagnosi più frequente è stata fatta nell’area dei disturbi d’ansia (32,2%), seguiti da disturbi dell’adattamento (21%), e disturbi depressivi (10,1%).
La forma più frequente di intervento è stata la terapia individuale (79,3%), seguita dalla terapia combinata individuale e familiare (12,5%) e dalla terapia familiare (12,5%).
I dati ottenuti mostrano un miglioramento significativo in tutte le variabili valutate (ansia, depressione e qualità della vita, quest’ultima in tutti i domini valutati).
Per quanto riguarda la soddisfazione dell’intervento, il 75,9% dei pazienti ha riferito di essere soddisfatto dell’intervento, 20,8% abbastanza soddisfatto e il 3,2% era normale. Nessun paziente ha indicato di essere poco o per niente soddisfatto dell’intervento.
Per quanto riguarda l’utilità, il 67,6% ha indicato di aver trovato l’intervento molto utile, mentre il 27,8% l’ha trovato abbastanza utile, il 4,2% lo trova normale e lo 0,5% non molto utile.
È degno di nota il fatto che solo una piccola percentuale dei pazienti assistiti dal programma ha effettuato l’accesso al livello successivo di cura (cure specialistiche – centro di salute mentale), ciò
potrebbe riflettere l’adeguatezza del trattamento nei servizi di assistenza primaria. Questo, a sua volta, favorisce l’alleggerimento dei centri di salute mentale e facilita un maggiore spazio per l’assistenza ai disturbi mentali gravi nei centri di cura specializzata, spesso saturi dai disturbi mentali comuni. Il tempo medio di attesa per la prima consultazione è stato di 7 giorni di calendario. A questo proposito va sottolineato che il tempo di attesa è influenzato anche da altre questioni al di fuori della pressione assistenziale, quali le preferenze orarie del paziente o l’assenza del passeggero per ferie o simili.
Si ritiene che questo sia un aspetto di particolare importanza, perché uno degli obiettivi è quello di fornire un’assistenza accessibile e rapida, caratterizzata dall’intervento precoce.
Poter iniziare il trattamento in modo rapido una volta che si manifestano i primi sintomi è sicuramente un aspetto cruciale di questo programma. Sulla stessa linea, il lavoro svolto è inquadrato all’interno di una breve terapia o intervento psicologico e nel caso dello studio pilota, si colloca in una media di 3 sedute, simile a quanto descritto in studi simili (Sánchez-Reales, Tornero-Gómez, Martín-Oviedo, Redondo-Jiménez, & del-Arco-Jódar, 2015) .
L’intervento breve e accessibile sono due dei pilastri su cui si basa il lavoro dello psicologo clinico nell’Assistenza Primaria. D’altra parte, e in modo simile a quanto riscontrato in studi precedenti
(Knapstad, Nordgreen, & Smith, 2018; Community and Mental Health team, 2017-18; Dath, Dong, Stewart, & Sables, 2014; Campbell‐Sills, et al., 2016), l’intervento psicologico per disturbi emotivi da lievi a moderati nell’Assistenza Primaria emerge come una scelta terapeutica altamente consigliabile.
Dall’esperienza dello studio pilota risulta come l’integrazione dello psicologo clinico nelle Cure Primarie faciliti la possibilità di sviluppare interventi multidisciplinari; la visione olistica del paziente, come entità indivisibile dell’ambiente che lo circonda, comporta necessariamente un
intervento bio-psico-sociale
. La figura dello psicologo clinico nell’Assistenza Primaria si costituisce come un membro in più all’interno di un gruppo interdisciplinare che promuove un’Assistenza Primaria integrata e integrale, e dove i vari professionisti si completano a vicenda permettendo un’attenzione che tenga conto delle diverse sfere che compongono la persona.
La psicologia clinica nell’Assistenza Primaria, dalla sua filosofia comunitaria, affronta la problematica clinica presente nelle persone, non solo dal punto di vista della psicopatologia ma anche dal punto di vista sociale, familiare e relazionale, favorendo il contatto e la ricerca delle
risorse delle persone nella propria comunità. La depatologizzazione e la demedicalizzazione dei problemi della vita quotidiana diventano anche un obiettivo prioritario che mira a migliorare la capacità delle persone di far fronte alle situazioni con la conseguente prevenzione di future psicopatologie
(López, Alonso, Gómez, & Martínez, 2020) .
In conclusione, i risultati ottenuti permettono di intravedere che l’integrazione dello psicologo clinico nell’Assistenza Primaria può comportare un miglioramento della qualità assistenziale dei
pazienti affetti da disturbi emotivi, offrendo trattamenti e interventi evidence-based raccomandati a livello internazionale, che rappresentano un’alternativa alla medicalizzazione. Infine, lo psicologo clinico nell’Assistenza Primaria può svolgere una funzione di collegamento tra diversi livelli sanitari, facilitando la continuità assistenziale e il collegamento tra i servizi di Assistenza Primaria e
cura specializzata.

Bibliografia di psicologia di cure primarie

  • Campbell‐Sills, L., Roy‐Byrne, P. P., Craske, M. G., Bystritsky, A., Sullivan, G., & Stein, M. B. (2016).
  • Improving outcomes for patients with medication‐resistant anxiety: Effects of collaborative care with cognitive behavioral therapy. Depression and anxiety, 12(33), 1099-1106.
  • Community and Mental Health team. (2017-18). Psychological Therapies, Annual report on the use of IAPT services – England.
  • Dath, S., Dong, C. Y., Stewart, M. W., & Sables, E. (2014). TABLE-A clinical psychologist in GP-Land: an evaluation of brief psychological interventions in primary care. Age, 30(18), 31-40.
  • Derksen, J. (2009). Primary care psychologists in the Netherlands: 30 years of experience. Professional Psychology: Research and Practice, 5(40), 493.
  • Fernandez, J. (2015). Plan de salud mental del Principado de Asturias 2015-2020. Oviedo: Consejería de Sanidad.
  • Knapstad, M., Nordgreen, T., & Smith, O. R. (2018). Prompt mental health care, the Norwegian version of IAPT: clinical outcomes and predictors of change in a multicenter cohort study. BMC psychiatry, 1(18), 1-16.
  • López, M. G., Alonso, N. L., Gómez, R. A., & Martínez, C. V. (2020). Psicología Clínica en Atención Primaria: la experiencia en Asturias. Medicina de Familia, 2(46), 101-106.
  • Lyons, R., & Low, P. (2009). Brief Psychological Therapy in Primary Care: The Psychologist’s Challenge.
  • New Zealand Journal of Psychology, 1(38).
  • NHS England. (s.d.). Adult Improving Access to Psychological Therapies programme. Tratto da https://www.england.nhs.uk/mental-health/adults/iapt/.
  • Roca, M., Gili, M., Garcia-Garcia, M., Salva, J., Vives, M., Campayo, J. G., & Comas, A. (2009). Prevalence and comorbidity of common mental disorders in primary care. Journal of affective disorders, 1-3(119), 52-58.
  • Sánchez-Reales, S., Tornero-Gómez, M. J., Martín-Oviedo, P., Redondo-Jiménez, M., & del-Arco-Jódar, R. (2015). Psicología clínica en atención primaria: descripción de un año de asistencia. SEMERGEN-
  • Medicina de Familia, 5(41), 254-260.
  • Scharager Goldenberg, J., & Molina Aguayo, M. L. (2007). El trabajo de los psicólogos en los centros de
  • atención primaria del sistema público de salud en Chile. Revista Panamericana de Salud
  • Pública(22), 149-159.
  • Sullivan, G., Craske, M. G., Sherbourne, C., Edlund, M. J., Rose, R. D., Golinelli, D., & Roy-Byrne, P. P. (2007). Design of the Coordinated Anxiety Learning and Management (CALM) study: innovations in collaborative care for anxiety disorders. General hospital psychiatry, 5(29), 379-387.

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