Il disturbo post-traumatico da stress nelle cure primarie. Pratiche inglesi.

Il Disturbo Post-Traumatico da Stress (PTSD) è una condizione psichiatrica che incide pesantemente sia sul funzionamento quotidiano che sulla qualità di vita, così come sulla salute fisica. In accordo con le
classificazioni attuali, esso può manifestarsi a seguito dell’esposizione a eventi potenzialmente traumatici, come gravi incidenti, disastri naturali, malattie, guerre e conflitti o violenze, siano esse fisiche o sessuali.

Alcune persone, a seguito di tali eventi, sviluppano una serie di sintomi caratterizzati da intrusive ri-sperimentazioni delle sensazioni connesse all’evento traumatico (pensieri, immagini, ricordi, flashback), o alterazioni delle capacità cognitive e dell’umore (come vergogna e colpa), iper-arousal (es. iper-vigilanza e reattività agli stimoli, American Psychiatric Association, 2013).

Studi condotti sulla popolazione generale hanno osservato come circa un terzo degli adulti inglesi abbia sperimentato almeno un grosso evento traumatico nella loro vita, e che il 4.4% di essi abbia sperimentato i sintomi di un possibile PTSD (McManus, Bebbington, Jenkins, Brugha, & NHS Digital, & UK Statistic Authority, 2016).
A tal proposito, il National Institute for Health and Care Excellence UK (NICE, 2018) suggerisce come linee guida di trattamento gli interventi focalizzati sul trauma, come prima scelta, mentre le terapie farmacologiche come seconde. Tuttavia, alcuni studi suggeriscono che circa metà dei pazienti con PTSD non riescono a ricevere un trattamento psicologico (McManus et al., 2016), o che può essere ritardato di anni a causa dello stigma e dalla bassa capacità di riconoscere il disturbo (Iversen et al., 2011; Kantor,
Knefel, & Lueger-Schuster, 2017). Per inverso il PTSD è associato a un alto uso dei servizi sanitari (Kartha et a., 2008), incluse le cure primarie, dove può essere incontrato frequentemente. Gli autori
dell’articolo riportano un solo studio rilevante nelle cure primarie svolto negli UK che ha indagato i tassi di PTSD, e questo ha osservato che il 32% dei pazienti di medicina generale con una storia di infarto del miocardio (n=111) manifestavano anche un possibile PTSD (Jones, Chung, Berger, & Campbell, 2007).
Pertanto, a fronte delle poche ricerche sul tema negli UK, unitamente agli eventi legati al COVID-19 (considerabile un evento traumatico di massa), i ricercatori hanno condotto questo studio con lo scopo di:
1-Fornire nuovi dati sull’estensione di un possibile PTSD tra i pazienti dei medici di base di una regione dell’Inghilterra. 2-Esplorare la distribuzione di un possibile PTSD e la variabilità secondo caratteristiche socio-demografiche e di salute mentale che possano identificare gruppi vulnerabili.

Sono state condotte così delle analisi su un campione di 1058 pazienti nel contesto delle cure primarie dell’area di Bristol, in Inghilterra. Le valutazioni, inoltre, hanno tenuto conto della suddivisione delle varie zone ed aree, sulla base del loro livello di deprivazione (alto, medio e basso). I risultati dello studio hanno mostrato come il 15% del campione soddisfacesse i criteri per un possibile PTSD e che il 54% di questi desiderasse ricevere un sostegno per tale condizione. Questo dato si allinea con un’altra ricerca, condotta negli U.S da Spoon et al. (2015), in cui si rilevò come il 13% dei pazienti delle cure primarie manifestasse sintomi legati al PTSD. Inoltre, dalle analisi è emerso che i tassi di PTSD erano significativamente più concentrati nelle aree socio-demografiche ed economiche maggiormente deprivate.
Ciò si allinea con gli studi U.S. che hanno identificato tassi particolarmente elevati di PTSD nelle popolazioni d’assistenza primaria caratterizzate da stati socio-economici bassi e alti livelli di esposizione a traumi (Liebschutz et al., 2007). Ancora, le analisi hanno evidenziato come più alti livelli di un possibile PTSD fossero associati alla più giovane età, all’essere disoccupati e single, divorziati, separati o vedovi.
Tali dati si accostano a quelli di ricerche precedenti (McManus et al., 2016; Benjet et al., 2016; Wald & Taylor, 2009). Infine, dalle valutazioni delle caratteristiche cliniche sono state trovate associazioni tra un possibile PTSD e la depressione e l’ansia, ma non con il rischio di uso di alcol. Le associazioni con la depressione e l’ansia del PTSD sono anche in linea con altre ricerche (Pietrzak, Goldstein, Southwick, & Grant, 2011). Quelle sulla depressione maggiore, in particolare, indicano che queste condizioni si presentano spesso insieme (Rytwinski, Scur, Feeny & Youngstrom, 2013), e che la comorbilità con il PTSD predice una scarsa risposta, nel tempo, ai trattamenti per la depressione (Green et al., 2006).
Nonostante i risultati interessanti, lo studio non è esente da limiti. Alcuni di questi, ad esempio, riguardano il fatto che lo studio si è concentrato su un’area ristretta del territorio inglese, impedendo di fatto la generalizzazione dei dati. Inoltre, non sono state usate strategie sistematiche di campionamento per il reclutamento; così come l’impiego di alcuni strumenti può aver sovrastimato la presenza dei costrutti misurati. Ancora, i dati sono stati ottenuti prima della pandemia COVID-19, impedendo quindi di valutarne l’impatto sui sintomi del PTSD.
Lo studio, in ogni caso, mette in evidenza come i casi di possibile PTSD siano abbastanza diffusi all’interno delle cure primarie e i ricercatori, pertanto, sottolineano l’importanza di dotarsi di strumenti e conoscenze adeguate sia per riconoscerne i segnali, sia per intervenire adeguatamente. Negli UK, in accordo con le linee guida del NICE, le terapie focalizzate sul trauma possono essere fornite da organizzazioni private o dal settore terziario, mentre il trattamento dell’NHS può essere ottenuto attraverso i servizi dell’Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) (Clark, 2018). Nonostante ciò, gli invii ai servizi dello IAPT per il PTSD non sono comuni (comprendono solo il 3.9% degli invii del 2016/2017; Community Mental Health Team, 2018), e questo sottolinea l’importanza con cui le cure primarie dovrebbero essere coinvolte in questi interventi.
In conclusione, si può ancora aggiungere che in futuro sarebbe utile sviluppare ricerche nazionali e/o internazionali, con campionamenti sistematici e randomizzati, che si occupino della frequenza, dell’estensione e della distribuzione del PTSD nelle cure primarie. Inoltre, sarebbe utile che tali ricerche riportino anche valutazioni circa la fattibilità e l’efficacia degli interventi e dei modelli proposti nelle cure primarie. Modelli alternativi che possono essere considerati includono quelli d’assistenza collaborativa (Schnurr et al., 2013), così come interventi brevi forniti elettronicamente (Possemato et al., 2016) o attraverso i professionisti della salute comportamentale incorporati nelle cure primarie (Cigrang et al.,2017). Quest’ultimo in particolare ha ricevuto supporto in studi randomizzati (Cigrang et al., 2017) e anche il potenziale per lo sviluppo di forme di terapie brevi focalizzate sul trauma, che possono essere ottimali per la medicina di base. A fronte dei problemi legati alla pandemia COVID-19, infatti, questi interventi nei contesti di cure primarie potrebbero assumere un’importanza ancora maggiore.

Bibliografia di psicologia di cure primarie

• Cowlishaw, S., Metcalf, O., Stone, C., O’Donnell, M., Lotzin, A., Forbes, D., Hegarty, K., Kessler, D. (2020) Posttraumatic Stress Disorder in Primary Care: A study of general practices in England, Journal of Clinical Psychology in Medical Settings.

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