Psicologia delle cure primarie: modelli operativi di intervento

A cura di Emanuela Di Pietro

Nelle cure primarie è particolarmente importante l’individuazione di modelli elaborati, diversificati, tempestivi ed efficaci e nel trattamento del disagio psicologico.
Caratteristiche principali e trasversali a tali interventi sono, secondo Haley (1999), competenza e flessibilità dello psicologo nella capacità di adattare l’intervento proposto al tipo di disagio espresso dai pazienti e al contesto delle cure primarie.
Principali modelli operativi

1. Modello dell’invio: la collaborazione medico-psicologo nel Regno Unito
   Sviluppato, dai coniugi Balint (1961) nel Regno Unito, il modello dell’invio vedeva, in origine, la figura dello psicologo come collaboratore del medico di famiglia, che, a seguito di una diagnosi di disturbo psicologico, inviava il paziente allo psicologo. Quest’ultimo, raramente presente nell’ambulatorio medico, operava nel suo studio ed era l’unico titolare del trattamento.
   Nel tempo, la crescente domanda di intervento, da un lato e il bisogno di contenere i costi dall’altro, ha richiesto un’evoluzione del modello formulato dai coniugi Balint, con l’obiettivo di inserire l’intervento
   psicologico di collaborazione all’interno di un sistema organizzativo più complesso e strutturato.
   Uno tra gli esiti di tale modifica è il servizio di Primary care Counselling, ideato da Cardiff nel 2000. Questo
   prevedeva l’inserimento di un servizio psicologico di counselling che proponeva agli assistiti terapie psicologiche secondo alcuni punti cardine:

• erogazione di interventi psicologici evidence-based;
• miglioramento nell’integrazione tra i servizi di salute mentale primari e secondari;
• chiare linee guida per l’invio dei pazienti;
• erogazione di un servizio di supporto strutturato e breve;
• valutazione e audit del servizio erogato.
  Tali interventi furono presto affiancati dalla costruzione di un approfondito sistema di valutazione basato su:
• un questionario atto ad indagare le aree del benessere soggettivo, la sintomatologia ed il
  funzionamento sociale del paziente prima e dopo l’intervento;
• valutazione della qualità della vita da parte del paziente;
• valutazione da parte del medico dei possibili benefici dell’intervento;
• questionario di opinione del paziente;
• questionario di opinione da parte del medico rispetto al processo di invio, problemi pratici,
  soddisfazione e valutazione degli esiti.
  Il 74% dei pazienti riportava di aver riscontrato un miglioramento e il 98% affermava che avrebbe
  consultato uno psicologo in caso di necessità.
  Il modello britannico di collaborazione basato sull’invio ha, successivamente, subito alcune integrazioni, tra
  le quali, l’introduzione del programma IAPT (Improving Access to Psychological Therapies), con l’obiettivo
  di allargare l’offerta di terapie psicologiche disponibili all’interno delle cure primarie.

La finalità principale del programma era quella di erogare interventi psicologici all’interno di un team multidisciplinare, che vedeva un maggiore coinvolgimento del medico di famiglia e che fosse in grado di
trattare disturbi psicologici comuni operando una differenziazione tra terapie a bassa intensità (massimo 6 sedute) e terapie ad alta intensità (da 12 a 20 sedute).

2. Il modello consultation-liason e generalista
   I modelli consultation-liason e generalista hanno come focus principale la costruzione, da parte dello psicologo, di interventi di supporto al medico di famiglia e al personale sanitario che opera con pazienti affetti da disturbi mentali. La ratio di tali modelli consiste nella necessità del personale medico di essere formato sul trattamento di pazienti complessi in cui viene rilevata una comorbidità tra patologie organiche e disturbi psicologici.
   Il modello consultation-liason nasce in psichiatria (psichiatra di consultazione-collegamento) e si propone di fornire supporto e consulenza al medico riguardo le diverse condizioni psicologiche dei pazienti e i relativi trattamenti efficaci, di offrire supervisione e assistenza al medico nella gestione dei pazienti e di erogare trattamenti ai pazienti afferenti allo studio medico.
   Il modello dello psicologo generalista vede lo psicologo come una figura generalista che offre supporto al medico e che, al contempo, sviluppa per i pazienti, interventi di prevenzione e promozione della salute atte a potenziare l’empowerment personale e sviluppare progetti di vita focalizzati sul benessere individuale.
   Caratteristiche principali di tale intervento sono semplicità ed estensione, si tratta infatti di interventi brevi, semplici e che mirano a raggiungere la maggior parte della popolazione. In tale contesto, incentrato sul modello biopsicosociale, lo psicologo effettua principalmente interventi di tipo collettivo, e comunitario, orientando gli assistiti verso un percorso di cura e rimandando ad uno specialista il trattamento legato alla risoluzione dei sintomi.
3. Il modello stepped care
   Si tratta di un modello organizzativo complesso che ha come focus principale, la stratificazione degli interventi psicologici in relazione al livello di severità della sintomatologia rilevata nel paziente. Prevede che lo psicologo delle cure primarie proponga interventi con differenti livelli di intensità. All’interno del modello stepped care, gli interventi vengono monitorati in modo standardizzato e possono essere implementati con gli ulteriori livelli di intervento, in relazione alla valutazione del terapeuta, l’accordo con il paziente e la disponibilità all’interno del servizio.
   Caratteristiche principali di tale modello sono:

• rapida valutazione del disagio psicologico;
• proposta al paziente dell’intervento meno invasivo e meno intenso possibile in relazione alla severità del disturbo;
• monitoraggio costante e oggettivo dell’intervento;
• flessibilità nel modificare il livello di intervento in base alla necessità del paziente;
• costante supervisione clinica e organizzativa.

Tale modello si è diffuso in Scozia, dove è stato ideato il modello “STEPS” che ne mantiene le caratteristiche di base, estesosi poi in tutto il UK dove è stato ampliato con il “servizio intermedio di
psicologia” indirizzato ai pazienti i cui bisogni si collocano tra le cure primarie e i servizi specialistici.

4. Il modello di cura collaborativa
   Il modello di cura collaborativa si sviluppa a partire da alcuni interventi di cura integrata sviluppati dalla Kaiser Permanente, un’organizzazione privata statunitense che negli anni 60 osservò, in base ai risultati di alcune ricerche, che l’inserimento della figura dello psicologo a supporto di alcuni pazienti somatizzanti aveva ridotto, in 5 anni, i costi sanitari del 62%.
   La caratteristica principale di tale modello consiste nel fatto che lo psicologo non è un consulente a supporto del medico né la figura al quale vengono inviati i pazienti con disturbi psicologici, ma interviene come parte fondamentale del processo di cura del paziente, lavorando a stretto contatto con il medico divenendo parte integrata dello staff dell’ambulatorio.
   Punti chiave del modello di collaborative care:

• presenza di clinici specializzati in psicologia delle cure primarie che operano in stretta
  collaborazione con i medici;
• co-locazione di servizi specialistici in ambulatori di cure primarie;
• adozione di strategie di intervento mirate e focalizzate su patologie specifiche;
• procedure efficaci di invio a servizi specialistici di salute mentale.
  Secondo Kates e collaboratori (2011), gli interventi di tipo collaborativo, dovrebbero inoltre essere
  accomunati da alcune caratteristiche:
• esistenza di processi di comunicazione integrati tra i professionisti, paziente e operatori coinvolti nel
  progetto;
• dialogo continuo e reciproco tra le figure sanitarie coinvolte;
• coordinamento dei percorsi terapeutici e formazione comune;
• co-locazione dei professionisti;
• attività di integrazione costante dei percorsi di cura;
• mantenimento di contatti personali;
• esistenza di sentimenti di reciproca fiducia rispetto al contributo di ogni figura professionale;
• adozione di interventi evidence-based;
• flessibilità rispetto ai bisogni espressi al paziente e dalle famiglie;
• modulazione degli interventi rispetto alle risorse sociali ed economiche del paziente;
• responsività rispetto alle risorse disponibili nella comunità.
  Il modello collaborativo si è ampiamente sviluppato negli Stati Uniti attraverso varie iniziative, quali ad esempio: il progetto PPACA (Patient Protection and ffordable Care Azct) noto come Obamacare, il Group Healt Cooperative di Seattle, il Cambridge Healt Alliance della Harvad Medical School.
  Una nuova versione del modello collaborativo è stata ideata nel 2001 da Strosahi che propone un modello integrato di cure collaborative-stepper care, all’interno del quale vengono delineati due differenti approcci organizzativi: il modello di integrazione orizzontale e il modello di integrazione verticale. Il primo, in linea con il modello generalista, punta all’adozione di un numero considerevole di interventi brevi e a bassa intensità, mira a raggiungere un numero massiccio di persone e punta a migliorare la gestione del proprio stato di salute e del benessere psico-fisico. Il modello di collaborazione verticale invece consiste nel proporre, accanto ad interventi di tipo collaborativo e generalista, un percorso terapeutico specializzato e focalizzato su particolari patologie, offrendo gli interventi evidence-based più efficaci in relazione allo specifico disturbo manifestato dal paziente. Tra gli esempi di attuazione di tale modello si annoverano: il “The Depressive Iniziative” in Olanda e i “Salud Family Healt Centres” in Colorado.

Sebbene le ricerche abbiano messo in luce numerosi risultati positivi, in termini di efficienza ed efficacia, dei vari modelli di collaborazione dello psicologo all’interno delle cure primarie, sono stati espressi molti dubbi in merito, uno tra i quali è relativo all’efficacia degli interventi brevi nel trattamento di patologie complesse. Ciononostante, gli interventi sono stati molto apprezzati dai medici di famiglia, che hanno riferito di essersi sentiti sgravanti dal trattamento della componente legata al disagio psicologico nella gestione del paziente. Tali modelli, oggi in crescita, necessitano di continui percorsi di training e supervisione per poter essere attuati con efficacia e successo.

Fonte: La psicologia nelle cure primarie, Michele Liuzzi, Mulino, 2016.

Bibliografia di psicologia di cure primarie

• Balint, M. 1961 Psychoterapeutic techniques in medicine, London, Tavistock Publication; trad. it. Tecniche psicoterapiche in medicina, Torino, Einaudi.
• Haley, W. 1999 Psychotherapy with older adults in primary care medical settings, in «JCLP/In session: Psychotherapy in Practice», vol. 55(8), pp. 991-1004.
• Liuzzi, M. 2016 La psicologia nelle cure primarie, Mulino.
• Kates, N., Mazowita, G. e Lemire, F. et al. 2011 The Evolution of Collaborative Mental Health Care in Canada: A Shared Vision for the Future, in «The Canadian Journal of Psychiatry», vol. 56, n. 5.

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